Introducción

Este manual proporciona un contexto detallado, abarcando la información clave sobre el paciente, la justificación del procedimiento, los preparativos previos, y el entorno quirúrgico, asegurando que cualquier profesional médico pueda entender claramente la situación y los motivos detrás de la intervención, aumentando el máximo de caracteres para obtener una descripción más completa.

Descripción quirúrgica 

Ingresar a la ruta: gestión clínica > registros clínicos > pacientes

Ruta

Se da clic al icono Pacientes Hospitalización , y allí se busca el paciente con el número de documento de identificación.

Botón Buscar

Al dar clic en Buscar, se podrá visualizar en pantalla la historia clínica del paciente donde se debe seleccionar “mis actividades” y buscar la opción de descripción quirúrgica.

Pantalla “Descripción Quirúrgica” 

Para la descripción quirúrgica se deben llenar los datos que se requieren.

Datos iniciales 

• Registro N°: Un campo para el número de registro para identificar el procedimiento.
• Fecha Registro: Este campo muestra la fecha y hora del registro del procedimiento. 
• Inicia Procedimiento: Este campo es para la hora de inicio del procedimiento.
• Finaliza Procedimiento: Un campo para ingresar la hora de finalización del procedimiento.
• Tiempo Quirúrgico: Este campo muestra el tiempo quirúrgico total basado en las horas de inicio y finalización ingresadas.

• Tipo Programación: Esta sección permite al usuario seleccionar el tipo de programación para el procedimiento, con opciones que incluyen:

• Emergencia
• Urgencia
• Programado

• Sala: Un menú desplegable para seleccionar la sala donde se llevará a cabo el procedimiento.
• Finalidad del Procedimiento: Un menú desplegable para seleccionar la finalidad del procedimiento.
• ¿Reintervención?: Un botón de opción sí/no para indicar si se trata de una reintervención.
• Recién Nacidos: Una casilla de verificación para indicar si el procedimiento involucra a recién nacidos.
• ¿Procedimiento Menor?: Un botón de opción sí/no para indicar si el procedimiento es menor.

Técnica anestésica 

Estas opciones permiten seleccionar el tipo de anestesia que se utilizará durante el procedimiento. Se presentan en una lista con casillas de verificación, donde se puede seleccionar una o más opciones según sea necesario.

Lista de opciones:

• Bloqueo + General
• Combinada
• General
• Local
• Local - Sedación
• Ninguna
• Peridural + General
• Raquídea + General
• Regional
• Sedación
• Tópica

Pestaña Técnica Anestésica 

Diagnósticos Pre-Operatorios

Campo de búsqueda de diagnóstico: Un campo de texto donde se puede escribir el código o el nombre del diagnóstico para buscar. Debe ingresarse al menos tres caracteres para activar la búsqueda.

Pestaña Diagnósticos Pre-Operatorios

Equipo Quirúrgico

Este campo es para preparar todos los aspectos técnicos y humanos de un procedimiento quirúrgico, asegurando que la anestesia, el diagnóstico preoperatorio, y el equipo quirúrgico estén configurados correctamente antes de la intervención.

• Cargo: Un menú desplegable para seleccionar el rol del personal que formará parte del equipo quirúrgico (por ejemplo, cirujano, anestesiólogo, enfermero, etc.).
• Personal: Un campo que selecciona a los miembros específicos del personal asignado al procedimiento.
• Especialidad: Un campo para ingresar o seleccionar la especialidad médica del miembro del equipo quirúrgico.
• Principal: Una casilla de verificación que indica si el miembro del equipo es el principal responsable en su rol.

Pestaña Equipo Quirúrgico

Procedimientos Quirúrgicos

• Procedimiento: Campo de búsqueda donde se puede escribir el nombre del procedimiento quirúrgico para seleccionarlo. Requiere al menos tres caracteres para realizar la búsqueda.
• Lateralidad: Un menú desplegable para seleccionar la lateralidad del procedimiento (izquierda, derecha, bilateral, etc.).
• Vía: Un menú desplegable para seleccionar la vía de acceso quirúrgico.
• Principal: Casilla de verificación para marcar si este es el procedimiento principal.
• Bilateral: Casilla de verificación para indicar si el procedimiento se realiza en ambos lados del cuerpo.
• Cantidad: Campo para ingresar la cantidad de procedimientos realizados. La cantidad no debe ser superior a la solicitada en la pantalla de "Creación de Productos" o si no el sistema no lo dejara facturar.  

Si solicita una cantidad superior a la configurada, el sistema arrojará la siguiente alerta:  

Alerta

Suspensión y Conversión 

• ¿Suspensión del Procedimiento? – Sí: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico fue suspendido. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos de motivo y justificación de la suspensión para su diligenciamiento.
• ¿Suspensión del Procedimiento? – No: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico no fue suspendido. 
• Motivo Suspensión: Campo desplegable de única selección que permite elegir el motivo por el cual se suspendió el procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en suspensión del procedimiento.
• Justificación de la Suspensión: Campo alfanumérico para diligenciar la justificación correspondiente a la suspensión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en suspensión del procedimiento.
• ¿Conversión del Procedimiento? – Sí: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico requirió conversión a otro tipo de procedimiento. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos de motivo y justificación de la conversión.
• ¿Conversión del Procedimiento? – No: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico no requirió conversión.
• Motivo Conversión: Campo desplegable de única selección que permite elegir el motivo por el cual se realizó la conversión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en conversión del procedimiento.
• Justificación de la Conversión: Campo alfanumérico para diligenciar la justificación correspondiente a la conversión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en conversión del procedimiento.

Diagnósticos Post-Operatorios

• Diagnóstico: Campo de búsqueda para escribir el código o nombre del diagnóstico post-operatorio. Requiere al menos tres caracteres para realizar la búsqueda.
• Principal: Casilla de verificación para marcar el diagnóstico principal.

Pestaña Diagnósticos Post-Operatorios  

Complicaciones

• ¿Presenta complicaciones?: Opciones de selección Sí/No para indicar si hubo complicaciones durante o después del procedimiento.
• Tipo de Complicación: Menú desplegable para seleccionar el tipo de complicación que ocurrió.
• Descripción: Campo de texto para describir la complicación en detalle.
• Diagnóstico: Campo de búsqueda para escribir el código o nombre del diagnóstico relacionado con la complicación.

Pestaña Complicaciones  

Procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos

• ¿Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos? – Sí: Campo de selección que permite indicar que durante el procedimiento se realizaron procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos para registrar el procedimiento, la cantidad y la descripción correspondiente.
• ¿Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos? – No: Campo de selección que permite indicar que no se realizaron procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos. 
• Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos: Campo desplegable de única selección que permite elegir el tipo de procedimiento intraoperatorio no quirúrgico realizado. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en la pregunta de procedimientos intraoperatorios.
• Procedimiento No Quirúrgico: Campo desplegable de única selección que permite buscar el nombre del procedimiento intraoperatorio no quirúrgico que se desea registrar. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en la pregunta de procedimientos intraoperatorios.
• Cantidad: Campo numérico para diligenciar la cantidad de veces que se realizó el procedimiento intraoperatorio no quirúrgico.
• Descripción: Campo alfanumérico para diligenciar la descripción o detalle del procedimiento intraoperatorio no quirúrgico realizado.

Medicación en Block

• Descripción de la medicación no anestésica administrada en el Block Quirúrgico: Campo alfanumérico para diligenciar la información relacionada con la medicación no anestésica administrada durante el procedimiento en el block quirúrgico. En este campo se debe indicar si la medicación corresponde a antibióticos, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) u otros medicamentos, incluyendo cualquier detalle relevante sobre su administración.

Pestaña Medicación en block

Descripción quirúrgica 

La descripción quirúrgica debe proporcionar un contexto claro sobre el paciente, el motivo de la intervención, y las circunstancias bajo las cuales se realizó el procedimiento, para tener información más completa. La descripción puede tener un máximo de 16.000 caracteres.

Hallazgos

• Hallazgos: Campo alfanumérico para diligenciar los hallazgos identificados durante el procedimiento quirúrgico. En este campo se deben registrar las observaciones relevantes encontradas durante la intervención, tales como condiciones anatómicas, alteraciones, lesiones u otros aspectos clínicos evidenciados durante el acto quirúrgico.

Campo hallazgos

Registros Complementarios

• Posición del Paciente: Un menú desplegable para seleccionar la posición del paciente durante el procedimiento.
• Recuento de Compresas: Otro menú desplegable para registrar el recuento de compresas utilizadas durante el procedimiento.
• Clasificación de la Herida: Un menú desplegable para seleccionar la clasificación de la herida.
• Sangrado: Para anotar cualquier sangrado observado.

• Dos opciones de casillas de verificación:

• Envío a Anatomía Patológica: Indica si se enviaron muestras a anatomía patológica.
• Toma de muestras de Laboratorio: Indica si se tomaron muestras para el laboratorio.

• Observaciones: Un campo de texto libre para agregar notas adicionales.

Pestaña Registros Complementarios

Egreso del Procedimiento

• Estado Final del Paciente: Una selección con botones de opción para indicar si el paciente está vivo o si falleció.
• Destino: Un menú desplegable para seleccionar el destino del paciente al ser dado de alta.

Pestaña Egreso del Procedimiento

Una vez completas las secciones de la actividad necesarias, se debe clic en Guardar .

Icono guardar

Nota aclaratoria

Una vez haya guardado el registro de la Descripción Quirúrgica, puede generar, si lo requiere, una nota aclaratoria a la actividad.

Para ello debe cerrar primero la Descripción Quirúrgica, dando clic en el icono .

Hecho esto, de clic en el icono Notas  para generar la nota aclaratoria.

Diligencie la nota aclaratoria y de clic en el botón Guardar

Nota aclaratoria

Al hacer esto, la nota se guardará satisfactoriamente

Cierre el panel, y genere la impresión de la descripción quirúrgica si así lo requiere, dando clic en el icono .

Al generar la impresión podrá visualizar toda la información que fue diligenciada en la actividad.

Impresión 2