Introducción

El presente manual ha sido elaborado con el propósito de orientar al personal asistencial en el uso de la funcionalidad Descripción quirúrgica dentro del sistema. Esta herramienta permite registrar de manera estructurada la información clínica, técnica y administrativa relacionada con los procedimientos quirúrgicos realizados a los pacientes, garantizando la trazabilidad y documentación integral del acto quirúrgico.

El objetivo principal de este documento es guiar el proceso de diligenciamiento de la descripción quirúrgica, incluyendo el registro de datos del procedimiento, diagnósticos, equipo quirúrgico, técnica anestésica, hallazgos, complicaciones, registros complementarios y condiciones de egreso del paciente.

Este manual está dirigido a los profesionales de la salud responsables de la documentación de procedimientos quirúrgicos dentro de la historia clínica. Incluye la descripción de las diferentes secciones que conforman el registro, así como el proceso de cierre, generación de notas aclaratorias e impresión del documento. No contempla la programación de cirugías ni la gestión administrativa previa al procedimiento, las cuales se abordan en los manuales correspondientes.

La correcta utilización de esta funcionalidad es fundamental para garantizar un registro completo y organizado de la intervención quirúrgica, apoyar la continuidad de la atención, fortalecer la trazabilidad clínica y asegurar la integridad de la información consignada en la historia clínica.

El contenido se encuentra organizado en apartados que describen el acceso a la actividad, el diligenciamiento de cada una de las secciones del registro quirúrgico, la gestión de notas aclaratorias y la generación de la impresión del documento, facilitando una comprensión clara y estructurada de su funcionamiento

Acceso a la actividad descripción quirúrgica 

Siga la ruta: Gestión clínica > Registros clínicos > Pacientes

Ruta

Al ingresar, el sistema mostrará la siguiente pantalla. Seleccione o busque al paciente requerido.

Pantalla de pacientes

Al hacer clic en Buscar, se podrá visualizar en pantalla la historia clínica del paciente donde se debe seleccionar Mis actividades y buscar la opción de Descripción quirúrgica.

Ruta

Hecho esto, el sistema mostrara el panel correspondiente a la descripción quirúrgica. 

Panel descripción quirúrgica 

Para la descripción quirúrgica se deben llenar los datos que se requieren. Debe tener en cuenta que los campos en negrita son de registro obligatorio. 

Datos iniciales 

• Registro N°: Campo informativo que permite visualizar el número consecutivo asignado al registro de la descripción quirúrgica. 
• Fecha Registro: Campo de fecha y hora que permite visualizar o registrar la fecha y hora en que se crea la descripción quirúrgica. 
• Inicia Procedimiento: Campo de fecha y hora que permite registrar la fecha y hora de inicio del procedimiento quirúrgico. 
• Finaliza Procedimiento: Campo de fecha y hora que permite registrar la fecha y hora de finalización del procedimiento quirúrgico. 
• Tiempo Quirúrgico: Campo informativo o numérico que permite visualizar o registrar la duración total del procedimiento quirúrgico, calculada a partir de la hora de inicio y finalización. 

• Tipo de Programación: Permite indicar la modalidad bajo la cual fue realizado el procedimiento quirúrgico:
  

• Sala: Campo desplegable de única selección que permite elegir la sala donde se realizará o realizó el procedimiento quirúrgico. 
• Finalidad del Procedimiento: Campo desplegable de única selección que permite seleccionar el propósito clínico del procedimiento realizado, de acuerdo con la clasificación definida por la institución. 

• Reintervención

• Recién Nacidos: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento fue realizado a un paciente recién nacido. 
• ¿Procedimiento Menor?

Seccion Datos Iniciales

Técnica anestésica 

Estas opciones permiten seleccionar el tipo de anestesia que se utilizará durante el procedimiento. Se presentan en una lista con casillas de verificación, donde se puede seleccionar una o más opciones según sea necesario.

Lista de opciones:

• Bloqueo + General
• Combinada
• General
• Local
• Local - Sedación
• Ninguna
• Regional
• Sedación

Pestaña Técnica Anestésica 

Diagnósticos Pre-Operatorios

• Diagnóstico: Campo alfanumérico con búsqueda que permite escribir y seleccionar el diagnóstico preoperatorio asociado al procedimiento quirúrgico (mínimo 3 caracteres). El diagnóstico seleccionado corresponde a la condición clínica identificada antes de la intervención. 
• Principal: Campo de selección que permite indicar si el diagnóstico registrado corresponde al diagnóstico principal del procedimiento quirúrgico.

Una vez completos los campos, haga clic en el icono de agregar. 

Nota. Tenga en cuenta que tiene que agregar un diagnóstico de lo contrario no dejará guardar el proceso.

Seccion Diagnósticos Pre-Operatorios

Equipo Quirúrgico

Esta sección es para preparar todos los aspectos técnicos y humanos de un procedimiento quirúrgico, asegurando que la anestesia, el diagnóstico preoperatorio, y el equipo quirúrgico estén configurados correctamente antes de la intervención.

• Cargo: Campo desplegable de única selección que permite elegir el rol o cargo que desempeñará el integrante dentro del procedimiento quirúrgico (por ejemplo, cirujano principal, ayudante, anestesiólogo, instrumentador, entre otros). 
• Personal: Campo desplegable de única selección que permite seleccionar el profesional o miembro del personal que ocupará el cargo definido dentro del equipo quirúrgico. 
• Especialidad: Campo desplegable de única selección que permite visualizar o seleccionar la especialidad médica asociada al profesional seleccionado.

Una vez completos los campos, haga clic en el icono de agregar. 

Seccion Equipo Quirúrgico

Procedimientos Quirúrgicos

• Procedimiento: Campo alfanumérico con búsqueda que permite escribir y seleccionar el procedimiento quirúrgico realizado o a realizar (mínimo 3 caracteres). 
• Lateralidad: Campo desplegable de única selección que permite indicar el lado anatómico sobre el cual se realiza el procedimiento cuando aplique (por ejemplo, derecho, izquierdo o bilateral). 
• Vía: Campo desplegable de única selección que permite seleccionar la vía de abordaje utilizada para la realización del procedimiento quirúrgico. 
• Principal: Casilla de selección que permite indicar si el procedimiento registrado corresponde al procedimiento principal de la intervención quirúrgica. 
• Bilateral: Casilla de selección que permite indicar que el procedimiento fue realizado en ambos lados anatómicos cuando la naturaleza del procedimiento lo permita.
• Cantidad: Campo para ingresar la cantidad de procedimientos realizados. La cantidad no debe ser superior a la solicitada en la pantalla de "Creación de Productos" o si no el sistema no lo dejará facturar.  

Una vez completos los campos, haga clic en el icono de agregar. 

Seccion Procedimientos Quirúrgicos

Si solicita una cantidad superior a la configurada, el sistema arrojará la siguiente alerta:  

Suspensión y Conversión 

• ¿Suspensión del Procedimiento? – Sí: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico fue suspendido. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos de motivo y justificación de la suspensión para su diligenciamiento.
• ¿Suspensión del Procedimiento? – No: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico no fue suspendido. 
• Motivo Suspensión: Campo desplegable de única selección que permite elegir el motivo por el cual se suspendió el procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en suspensión del procedimiento.
• Justificación de la Suspensión: Campo alfanumérico para diligenciar la justificación correspondiente a la suspensión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en suspensión del procedimiento.
• ¿Conversión del Procedimiento? – Sí: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico requirió conversión a otro tipo de procedimiento. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos de motivo y justificación de la conversión.
• ¿Conversión del Procedimiento? – No: Campo de selección que permite indicar que el procedimiento quirúrgico no requirió conversión.
• Motivo Conversión: Campo desplegable de única selección que permite elegir el motivo por el cual se realizó la conversión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en conversión del procedimiento.
• Justificación de la Conversión: Campo alfanumérico para diligenciar la justificación correspondiente a la conversión del procedimiento. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en conversión del procedimiento.

Seccion suspensión y conversión

Diagnósticos Post-Operatorios

• Diagnóstico: Campo alfanumérico con búsqueda que permite escribir y seleccionar el diagnóstico identificado después de la realización del procedimiento quirúrgico (mínimo 3 caracteres). 
• Principal: Casilla de selección que permite indicar si el diagnóstico registrado corresponde al diagnóstico postoperatorio principal del procedimiento realizado.

Una vez completos los campos, haga clic en el icono de agregar. 

Seccion Diagnósticos Post-Operatorios  

Complicaciones

• ¿Presenta complicaciones?: Permite indicar si durante o después del procedimiento quirúrgico se presentaron complicaciones relacionadas con la atención realizada.

1. Sí: Permite registrar la información detallada de la complicación presentada.

1. No: Indica que no se presentaron complicaciones asociadas al procedimiento. Al seleccionar esta opción, los demás campos de la sección permanecen bloqueados y no son de diligenciamiento obligatorio. 

• Tipo de Complicación: Campo desplegable de única selección que permite elegir la categoría o tipo de complicación presentada durante o después del procedimiento quirúrgico. 
• Descripción: Campo alfanumérico para describir de manera detallada la complicación presentada, incluyendo las circunstancias, manifestaciones y acciones realizadas. 
• Diagnóstico: Campo alfanumérico con búsqueda que permite escribir y seleccionar el diagnóstico asociado a la complicación registrada (mínimo 3 caracteres).

Seccion Complicaciones  

Procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos

• ¿Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos? – Sí: Campo de selección que permite indicar que durante el procedimiento se realizaron procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos. Al seleccionar esta opción se habilitan los campos para registrar el procedimiento, la cantidad y la descripción correspondiente.
• ¿Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos? – No: Campo de selección que permite indicar que no se realizaron procedimientos intraoperatorios no quirúrgicos. 
• Procedimientos Intraoperatorios No Quirúrgicos: Campo desplegable de única selección que permite elegir el tipo de procedimiento intraoperatorio no quirúrgico realizado. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en la pregunta de procedimientos intraoperatorios.
• Procedimiento No Quirúrgico: Campo desplegable de única selección que permite buscar el nombre del procedimiento intraoperatorio no quirúrgico que se desea registrar. Este campo se habilita únicamente cuando se selecciona la opción Sí en la pregunta de procedimientos intraoperatorios.
• Cantidad: Campo numérico para diligenciar la cantidad de veces que se realizó el procedimiento intraoperatorio no quirúrgico.
• Descripción: Campo alfanumérico para diligenciar la descripción o detalle del procedimiento intraoperatorio no quirúrgico realizado.

Sección Procedimientos intraoperatorios

Medicación en Block

• Descripción de la medicación no anestésica administrada en el Block Quirúrgico: Campo alfanumérico para diligenciar la información relacionada con la medicación no anestésica administrada durante el procedimiento en el block quirúrgico. En este campo se debe indicar si la medicación corresponde a antibióticos, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) u otros medicamentos, incluyendo cualquier detalle relevante sobre su administración. (Este campo no es obligatorio).

Sección Medicación en block

Descripción quirúrgica 

La descripción quirúrgica debe proporcionar un contexto claro sobre el paciente, el motivo de la intervención, y las circunstancias bajo las cuales se realizó el procedimiento, para tener información más completa. La descripción puede tener un máximo de 16.000 caracteres. (Este campo es obligatorio).  

Seccion Descripción Quirúrgica 

Registros Complementarios

• Posición del Paciente: Campo desplegable de única selección que permite elegir la posición en la que se encontraba el paciente durante la realización del procedimiento quirúrgico. 
• Recuento de Compresas: Campo desplegable de única selección que permite registrar el resultado del conteo de compresas realizado durante el procedimiento, con el fin de verificar el control del material quirúrgico utilizado. 
• Clasificación de la Herida: Campo desplegable de única selección que permite seleccionar la clasificación de la herida quirúrgica de acuerdo con los criterios clínicos establecidos. 
• Sangrado: Campo alfanumérico para diligenciar la cantidad o descripción del sangrado presentado durante el procedimiento quirúrgico. 
• Envío a Anatomía Patológica: Campo de selección que permite indicar si se enviaron muestras o especímenes a estudio por el servicio de anatomía patológica. 
• Toma de muestras de Laboratorio: Campo de selección que permite indicar si durante el procedimiento se tomaron muestras para análisis de laboratorio. 
• Observaciones: Campo alfanumérico para registrar información adicional, hallazgos relevantes o comentarios complementarios relacionados con el procedimiento quirúrgico.

Pestaña Registros Complementarios

Egreso del Procedimiento

• Estado Final del Paciente: Permite registrar la condición del paciente al finalizar el procedimiento quirúrgico.

• Vivo: Indica que el paciente finalizó el procedimiento con signos vitales presentes. 
• Muerto: Indica que el paciente falleció durante o como consecuencia del procedimiento quirúrgico. 

• Destino: Campo desplegable de única selección que permite elegir la ubicación, servicio o condición de egreso a la cual será remitido el paciente una vez finalizado el procedimiento quirúrgico (por ejemplo, recuperación, hospitalización, unidad de cuidados intensivos, egreso a domicilio, entre otros).
  

Seccion Egreso del Procedimiento

Una vez completas las secciones del panel necesarias, haga clic en el icono Guardar .

Icono guardar

Nota aclaratoria

Una vez haya guardado el registro de la Descripción Quirúrgica, puede generar, si lo requiere, una nota aclaratoria a la actividad.

Para ello debe cerrar primero la Descripción Quirúrgica, dando clic en el icono .

Cerrar descripción quirúrgica

Hecho esto, haga clic en el icono Notas  para generar la nota aclaratoria.

Icono de notas

Diligencie la nota aclaratoria y haga clic en el botón Guardar

Nota aclaratoria

Al hacer esto, la nota se guardará satisfactoriamente

Nota aclaratoria guardada

Cierre el panel, y genere la impresión de la descripción quirúrgica si así lo requiere, haciendo clic en el icono .

Icono de Imprimir

Al generar la impresión podrá visualizar toda la información que fue diligenciada en la actividad.

Impresión 1