Introducción

Este manual tiene como objetivo guiar al usuario en el uso del formulario Antecedentes obstétricos y Datos mujer gestante en el contexto de la consulta de pacientes con diagnóstico de VIH. Aquí se describe cómo habilitar el formulario a partir del estado de embarazo, los campos específicos que deben completarse durante la gestación, así como los apartados adicionales relacionados con análisis clínico y datos del recién nacido. De esta manera, se busca apoyar el cumplimiento de los lineamientos normativos y la atención integral a gestantes viviendo con VIH.

Configuración Inicial 

Acceso a la configuración

Siga la ruta: Configuración > General > Tablas Básicas

Ruta

En esta pantalla, siga la ruta: Historia clínica > Esquemas de historia clínica.

Ruta

Selección de la consulta 

En la parte superior derecha de la pantalla, en la barra de herramientas desde el ícono "Buscar"  busque la consulta en la cual desea que aparezca el formulario. Normalmente, este tipo de consulta corresponde a una cita con un médico experto.

En la opción "NombreActividad" digite la palabra "experto" y de clic sobre el icono de filtrar , al aparecer el resultado dar clic sobre la palabra "Seleccione"

Búsqueda de Consulta

Activación del ítem correspondiente 

Como resultado del proceso anterior nos aparece un listado. Dentro de los ítems listados, se debe ubicar el que corresponda al formulario o condición que se necesita habilitar. En este caso es la que aparece como " AntecedenteObtetrico", Selecciónela activando la casilla de verificación y luego de clic en el ícono de guardar  para almacenar los cambios realizados en la configuración y asegurar que la esta quede registrada en el sistema.

AntecedenteObtetrico

Al guardar, el sistema asegura que el esquema y el formulario seleccionado estarán disponibles en la consulta definida (en este caso, Médico experto).

Consulta – Médico Experto

Visualización y habilitación del formulario Estado clínico actual

Ruta : Gestión Clínica > Registros Clínicos > Pacientes

Ruta

Seleccione un paciente en el sistema para iniciar la atención clínica.

Selección de Paciente

Ingrese a la sección Mis actividades y haga clic en la opción Consulta Médico Experto. Con esto accederá al formulario correspondiente a este tipo de consulta.

Medico Experto

Dentro del formulario, ubique el campo Especialización. En este campo se despliega una lista de opciones, donde es obligatorio seleccionar la especialidad “Médico Experto”. Esta elección asegura que la atención quede registrada en la categoría correcta y se refleje adecuadamente en los reportes clínicos.

Medico Experto

Registro de la atención

En la consulta de Médico Experto es necesario diligenciar la historia clínica habitual en las siguientes secciones. Cada campo debe completarse según la información disponible y la necesidad del paciente:

• Responsable: datos de la persona a cargo del paciente.
• Acompañante: registro de la persona que acompaña al paciente en la consulta.
• Motivo: finalidad de la consulta, motivo principal y descripción de la enfermedad actual.
• Antecedentes Generales: información previa relevante sobre la salud del paciente.
• Antecedentes Ginecoobstétricos:

• Antecedentes Ginecológicos: presentación de la menarquía, última menstruación, ciclos, planificación familiar, citología, mamografía, menopausia y observaciones.

• Revisión por sistemas: registro del estado de los diferentes sistemas corporales (general, respiratorio, cardiovascular, digestivo, genitourinario, endocrino, neurológico, piel y faneras).
• Signos Vitales: ingreso de parámetros clínicos como presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, peso, talla e índice de masa corporal.
• Diagnósticos del Paciente: selección y clasificación del diagnóstico con su respectivo tipo, lateralidad y observaciones.
• Análisis y Situación Actual del Paciente: consignación del concepto médico, plan de manejo y destino del paciente.
• Próximo Control: definición de la periodicidad y fecha del control posterior.

Habilitación del formulario

Para activar el diligenciamiento del formulario, es necesario registrar un diagnóstico relacionado con VIH.

En el campo "Diagnóstico", escriba el nombre de la condición. A medida que se vaya digitando, el sistema desplegará opciones relacionadas para seleccionar.

Seleccione: "Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificación".

En el campo "Tipo Diagnóstico", seleccione la opción Confirmado Nuevo, lo que indica que se trata de un diagnóstico recién confirmado.

En el campo "Lateralidad", seleccione No aplica, ya que no corresponde a una condición con lateralidad anatómica.

Active la casilla de verificación "Diagnóstico Principal", asegurándose de que esté marcado, para establecer que este diagnóstico corresponde a la condición principal dentro de la atención.

Luego se debe dar clic sobre el botón "Insertar"

Sección Diagnósticos Pacientes

Una vez insertado el diagnóstico, el sistema actualizará automáticamente la historia clínica:

El paciente quedará registrado con diagnóstico principal de VIH y el formulario "Estado clínico actual" se habilitará para su diligenciamiento.

Diagnóstico principal

Formulario Datos Mujer Gestante

Este formulario se habilita cuando se marca el campo "¿Estado de embarazo?".

Antecedentes obstétricos

Datos mujer gestante

Además, para poder diligenciar los campos de Datos mujer gestante, el paciente debe contar con un diagnóstico de VIH registrado. Si no existe, el sistema mostrará el mensaje:
"Paciente no cuenta con diagnóstico de VIH", y no permitirá el registro de información en esta sección.

Alerta Paciente no cuenta con diagnóstico de VIH

Sección de Antecedentes Obstétricos

Contiene los siguientes campos:

• Preclampsia (casilla de verificación).
• Edad primera gestación (numérico).
• Número de gestaciones, partos, abortos, cesáreas, ectópicos, mortinatos, gemelares, vivos (numéricos).
• Observaciones (texto libre).

Sección de Antecedentes Obstétricos

Subapartado: Estado de embarazo

Subapartado: Estado de embarazo

Al marcar la opción "Estado de embarazo", el sistema habilita automáticamente una serie de campos que permiten registrar información clínica relacionada con la gestación. Estos campos son:

• Última menstruación: fecha del último período menstrual de la paciente.

Campo Última menstruación

• Número de embarazo: orden del embarazo actual dentro del historial reproductivo.

Campo Número de embarazo

• Fecha posible de parto y fecha de parto: cálculo estimado y registro real del nacimiento.

Campo Fecha posible de parto y fecha de parto

• Resultado y fecha de culminación de la gestación: datos sobre el desenlace del embarazo y la fecha en que ocurrió.

Campo Resultado y fecha de culminación de la gestación

• Factores de riesgo y nivel de alerta: condiciones que puedan complicar el embarazo y el grado de riesgo asociado.

Campo Factores de riesgo

Campo nivel de alerta

• Estado final de la gestación: situación en la que finalizó el proceso gestacional.

Campo Estado final de la gestación

• Exámenes de apoyo:

Campos Exámenes de apoyo

• Examen de mamas.

Campo Examen de mamas

• Examen de cérvix (inspección visual).

Campo Examen de cérvix (inspección visual)

• Papanicolau (PAP).

Campo Papanicolau (PAP).

• Colposcopia (COLP).

Campo Colposcopia (COLP)

• Examen odontológico.

Campo Examen odontológico

• Supresión farmacológica de la lactancia materna en casos de gestantes con VIH.

Campo Supresión farmacológica de la lactancia materna

• Terapia antirretroviral (TAR) durante el intraparto: administración de medicamentos en el momento del parto.

Campo Terapia antirretroviral (TAR) durante el intraparto

• Observaciones: espacio para anotar información adicional relevante.

Campo Observaciones

• Registrar Información: Para registrar la información debe hacer clic en este ícono. Una vez completado el proceso, el sistema confirmará que el registro se ha actualizado de manera satisfactoria.

Registrar Información

Confirmación

Toda la información registrada en estos campos se consolida en una tabla ubicada en la parte inferior de la pantalla, donde se muestran las fechas y los estados ingresados.

Sección: Datos Mujer Gestante

Sección: Datos Mujer Gestante

Se habilita solo si: El paciente está en estado de embarazo, y si existe diagnóstico de VIH asociado.

Campos principales:

• Etapa de gestación.

Campo Etapa de gestación

• Fecha de realización de tamizaje para VIH.

Campo Fecha de realización de tamizaje para VIH

• Opción para agregar etapa de gestación (registro acumulativo).

Campo Opción para agregar etapa de gestación

Sección: Análisis

Sección: Análisis

Permite registrar la condición del VIH durante la gestación:

• ¿Mujer con diagnóstico de VIH en cualquier momento de la gestación reportada

Campo Mujer con diagnóstico de VIH en cualquier momento de la gestación reportada

• Fecha del diagnóstico de la gestión reportada.

Campo Fecha del diagnóstico durante la gestación

• Edad gestacional al momento del diagnóstico de VIH durante la gestación reportada

Campo Edad gestacional al momento del diagnóstico de VIH

• Recibió tratamiento para VIH durante la gestación reportada

Campo Tratamiento recibido para VIH durante la gestación

• Edad gestacional al inicio de la terapia antirretroviral (TAR).

Campo Edad gestacional al inicio de la terapia antirretroviral (TAR).

Sección: Datos del recién nacido 

• Tipo de documento del recién nacido (certificado de nacido vivo, registro civil, etc.).
• Número de documento del recién nacido.
• Botón Agregar recién nacido, que incorpora la información en la tabla inferior.

Sección Datos del recién nacido

Validaciones del sistema

• La mayoría de campos de esta sección no son obligatorios.
• El sistema permite guardar sin completar todos los apartados.
• Una vez guardado, aparece el mensaje: “Registro actualizado satisfactoriamente”.

Impresión del formulario

Una vez diligenciado el formulario Datos Mujer Gestante, el sistema permite obtener una copia impresa. Para ello:

En la parte superior derecha de la pantalla, en la barra de herramientas dar clic sobre el ícono "Imprimir" 

El sistema generará el documento con el contenido del formulario diligenciado.

Proceda a imprimirlo con las opciones de impresión disponibles en su equipo.