Introducción

Este manual ha sido elaborado con el propósito de orientar al personal asistencial en el correcto registro y manejo de la información clínica correspondiente a pacientes con diagnóstico confirmado de infección por VIH. Su objetivo principal es garantizar el cumplimiento de los lineamientos institucionales y normativos, promoviendo una atención integral, segura y trazable dentro del sistema de historia clínica electrónica.

El documento describe de manera detallada los pasos necesarios para configurar el formulario, registrar la atención médica y diligenciar cada uno de los campos obligatorios del módulo Atención Confirmado VIH. Está dirigido al personal médico y administrativo responsable de la gestión clínica de los pacientes clasificados como alto costo.

La aplicación adecuada de las instrucciones aquí contenidas contribuye a mejorar la calidad de la información registrada, facilitar los procesos de seguimiento clínico y asegurar la correcta generación de reportes institucionales.

Configuración Inicial 

Acceso a la configuración

Ingrese al sistema.

Diríjase al módulo Tablas básicas.

Ruta

Seleccione la opción Historia clínica.

Ingrese a Esquemas de historia clínica.

Ruta

Selección de la consulta

Busque la consulta  en la cual desea que aparezca el formulario.

Busqueda de Consulta

Activación del ítem correspondiente

Dentro de los ítems listados, ubique el que corresponda al formulario o condición que desea habilitar.

Ejemplo: PacienteconfirmadoVIH.

Active la casilla de verificación del indicador correspondiente.

Haga clic en Guardar .

Confirmación

Al guardar, el sistema asegura que el esquema y el formulario seleccionado estarán disponibles en la consulta definida (en este caso, Médico experto).

Consulta VIH –Atención Confirmado VIH

Ingreso a la consulta

Ruta : Gestión Clínica > Registros Clínicos > Pacientes

Ruta

Seleccione un paciente en el sistema.

Desde la sección Mis actividades, ingrese a la consulta de Médico experto.

Registro de la atención

Complete la historia clínica como en una consulta habitual:

• Antecedentes obstétricos.
• Revisión de sistemas.
• Otros apartados clínicos requeridos.

Formulario “Atención Confirmado VIH”

El formulario Atención Confirmado VIH permite registrar de manera estructurada la información clínica del paciente diagnosticado con VIH.
Su diligenciamiento es obligatorio en todos los casos donde el paciente tenga diagnóstico confirmado y clasificación de alto costo.
Todos los campos deben completarse antes de guardar el registro; en caso contrario, el sistema mostrará mensajes de validación.

A continuación, se describe el uso de cada campodisponible:

Formulario Atención Confirmado VIH

Razón Principal por la Cual se Realizó la Prueba Presuntiva de VIH

Lista desplegable.
Permite seleccionar el motivo clínico o epidemiológico que llevó a la realización de la prueba presuntiva de VIH (por ejemplo, control prenatal, tamizaje, sintomatología, entre otros).

Lista Razón Principal por la Cual se Realizó la Prueba Presuntiva de VIH

Fecha de la Prueba Presuntiva

Campo de fecha.
Corresponde a la fecha exacta en la que se efectuó la primera prueba presuntiva de VIH al paciente.

Fecha de la Prueba Presuntiva

Fecha de Confirmación del Diagnóstico de Infección por VIH

Campo de fecha.
Indique la fecha en la cual se confirmó oficialmente el diagnóstico de infección por VIH mediante prueba confirmatoria.

Fecha de Confirmación del Diagnóstico de Infección por VIH

¿La entidad que reporta a la persona que vive con VIH es la misma en la cual estaba afiliada al momento del diagnóstico?

Lista desplegable.
Seleccione Sí o No según corresponda.
Determina si la entidad actual que realiza el reporte coincide con la institución donde el paciente recibió el diagnóstico inicial.

Lista ¿La entidad que reporta a la persona que vive con VIH es la misma en la cual estaba afiliada al momento del diagnóstico?

Cuál?

Campo de texto libre.
Solo debe diligenciarse si en el campo anterior se selecciona No.
Permite registrar el nombre de la entidad donde fue diagnosticado el paciente.

Campo “Cuál?”

Fecha de Inicio de la Atención por VIH

Campo de fecha.
Registre la fecha en la que se inició la atención médica formal del paciente tras la confirmación del diagnóstico.

Fecha de Inicio de la Atención por VIH

Mecanismo o Vía de Transmisión

Lista desplegable.
Seleccione el mecanismo de transmisión identificado o reportado (por ejemplo, sexual, vertical, sanguínea, desconocida, entre otros).

Lista Mecanismo o Vía de Transmisión

Tipo de Prueba Presuntiva y Confirmatoria

Lista desplegable.
Permite especificar los tipos de prueba utilizados tanto para el tamizaje presuntivo como para la confirmación del diagnóstico (por ejemplo, ELISA, Western Blot, pruebas rápidas).

Lista Tipo de Prueba Presuntiva y Confirmatoria

Motivo de Inicio de TAR

Lista desplegable.
Seleccione la razón por la cual se inició el tratamiento antirretroviral (TAR).
Puede incluir inicio por diagnóstico reciente, progresión clínica, embarazo, entre otros.

Lista Motivo de Inicio de TAR

Estadio Clínico al Momento del Diagnóstico

Este campo permite registrar el estado clínico del paciente en el momento en que se confirma el diagnóstico. La información seleccionada es fundamental para definir el grado de avance de la enfermedad y orientar el manejo clínico correspondiente.

Lista Estadio Clínico al Momento del Diagnóstico

Conteo de Linfocitos T CD4 al Momento del Diagnóstico

Campo que permite registrar el valor del conteo de linfocitos T CD4 correspondiente al diagnóstico inicial.
Puede mostrarse como lista desplegable o campo numérico, según la configuración del sistema.
El usuario debe seleccionar o ingresar el valor obtenido en la prueba correspondiente.
En caso de no contar con el resultado o si fue realizado en otra institución, se debe elegir la opción que describa la situación, como No se realizó, No aplica o El diagnóstico se hizo antes del año 2000.

Lista Conteo de Linfocitos T CD4 al Momento del Diagnóstico

Valor del Conteo de Linfocitos T CD4 al Momento del Diagnóstico

Campo numérico.
Digite el valor exacto del conteo CD4, expresado en células/mm³, registrado en el momento del diagnóstico.

Campo Valor del Conteo de Linfocitos T CD4 al Momento del Diagnóstico

Carga Viral al Momento del Diagnóstico

Campo que permite registrar la información relacionada con la carga viral inicial del paciente, obtenida a partir de los resultados de laboratorio.
Se presenta como una lista desplegable, en la cual se debe seleccionar el rango o clasificación correspondiente según los datos disponibles.
En caso de no contar con el resultado o si la prueba fue realizada en otra institución, el usuario debe elegir la opción que describa la situación, como No se realizó, No aplica o El diagnóstico se hizo antes del año 2000.

Lista Carga Viral al Momento del Diagnóstico

Valor de la Carga Viral al Momento del Diagnóstico

Campo numérico.
Ingrese el valor cuantitativo exacto de la carga viral (copias/mL) reportado en el examen inicial.

Campo Valor de la Carga Viral al Momento del Diagnóstico

Coinfección con el Virus de la Hepatitis B al Iniciar TAR

Campo que permite registrar si el paciente presenta coinfección con el virus de la Hepatitis B (VHB) en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR).
Se presenta como una lista desplegable en la cual se debe seleccionar la opción que corresponda, según la información clínica disponible.
Las opciones incluyen valores como Sí, No, Desconocido, No aplica o aquellas que describen situaciones específicas relacionadas con la disponibilidad del dato o la fuente de información.

Lista Coinfección con el Virus de la Hepatitis B al Iniciar TAR

Coinfección con el Virus de la Hepatitis C al Iniciar TAR

Campo que permite registrar si el paciente presenta coinfección con el virus de la Hepatitis C (VHC) al momento de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR).
Se muestra como una lista desplegable, en la que se debe seleccionar la opción correspondiente según la información clínica disponible.
Las opciones incluyen valores como Sí, No, Desconocido, No aplica, o aquellas que especifican condiciones particulares sobre la realización del tamizaje o la fuente del dato clínico.  

Lista Coinfección con el Virus de la Hepatitis C al Iniciar TAR

Valor del Conteo de Linfocitos T CD4 al Inicio de TAR

Campo numérico.
Ingrese el valor exacto del conteo CD4 correspondiente al momento en que el paciente inicia el tratamiento antirretroviral.

Campo Valor del Conteo de Linfocitos T CD4 al Inicio de TAR

Conteo de Linfocitos T CD4+ al Momento de Inicio de la TAR

Este campo permite registrar si se cuenta con el resultado del conteo de linfocitos T CD4+ correspondiente al momento en que el paciente inició la Terapia Antirretroviral (TAR).
El usuario debe seleccionar la opción que corresponda según la información disponible en la historia clínica del paciente. 

Lista Conteo de Linfocitos T CD4+ al Momento de Inicio de la TAR

Carga Viral al Momento del Inicio de TAR

Este campo permite indicar si se dispone del resultado de la carga viral correspondiente al momento en que el paciente inició la Terapia Antirretroviral (TAR).
El usuario debe elegir la opción adecuada según los registros clínicos disponibles

Lista Carga Viral al Momento del Inicio de TAR

Valor de la Carga Viral al Inicio de la TAR

Campo numérico.
Digite el valor cuantitativo de la carga viral (copias/mL) correspondiente al inicio del tratamiento antirretroviral.

Campo Valor de la Carga Viral al Inicio de la TAR

Comportamiento del formulario

Todos los campos descritos son obligatorios.

El formulario se habilita únicamente si el paciente tiene diagnóstico confirmado de VIH y está clasificado como Cuenta Alto Costo.

Paciente Confirmado VIH

Si el paciente no cumple esta condición, el sistema muestra el mensaje: “Paciente no cuenta  con Diagnóstico de VIH.”

Alerta Paciente no cuenta con Diagnóstico de VIH.

Impresión del registro

La información del formulario Atención Confirmado VIH se incluye en la impresión de la historia clínica.

El diagnóstico del paciente se muestra en la cuarta posición dentro del documento impreso.

El formato de impresión conserva todos los campos diligenciados, en el orden establecido para la historia clínica.

Historia Clínica