Este manual ha sido elaborado para orientar a los usuarios en la correcta configuración y diligenciamiento del formulario Estado Clínico Actual dentro de la consulta de Médico Experto. Su propósito es garantizar que el registro de información relacionada con pacientes con diagnóstico de VIH se realice de forma estructurada y conforme a la normativa vigente. En este documento se detallan los pasos para activar el formulario, acceder a él durante la atención y registrar adecuadamente los datos clínicos requeridos, asegurando la calidad y oportunidad en la historia clínica.

Configuración Inicial 

Acceso a la configuración

Siga la ruta: Configuración > General > Tablas Básicas

Ruta

En esta pantalla, siga la ruta: Historia clínica > Esquemas de historia clínica.

Ruta

Selección de la consulta

En la parte superior derecha de la pantalla, en la barra de herramientas desde el ícono "Buscar"  busque la consulta en la cual desea que aparezca el formulario. Normalmente, este tipo de consulta corresponde a una cita con un médico experto.

En la opción "NombreActividad" digite la palabra "experto" y de clic sobre el icono de filtrar , al aparecer el resultado dar clic sobre la palabra "Seleccione"

Búsqueda de Consulta

Activación del ítem correspondiente

Como resultado del proceso anterior nos aparece un listado. Dentro de los ítems listados, se debe ubicar el que corresponda al formulario o condición que se necesita habilitar. En este caso es la que aparece como "CondiciónActualVIH", Selecciónela activando la casilla de verificación y luego de clic en el ícono de guardar  para almacenar los cambios realizados en la configuración y asegurar que la esta quede registrada en el sistema.

Condición actual: VIH

Al guardar, el sistema asegura que el esquema y el formulario seleccionado estarán disponibles en la consulta definida (en este caso, Médico experto).

Consulta – Médico Experto

Visualización y habilitación del formulario Estado clínico actual

Ruta : Gestión Clínica > Registros Clínicos > Pacientes

Ruta

Seleccione un paciente en el sistema para iniciar la atención clínica.

Ingrese a la sección "Mis actividades" y haga clic en la opción "Consulta Médico Experto". Con esto accederá al formulario correspondiente a este tipo de consulta.

Medico Experto

Dentro del formulario, ubique el campo Especialización. En este campo se despliega una lista de opciones, donde es obligatorio seleccionar la especialidad "Médico Experto". Esta elección asegura que la atención quede registrada en la categoría correcta y se refleje adecuadamente en los reportes clínicos.

 Médico Experto

Registro de la atención

En la consulta de "Médico Experto" es necesario diligenciar la historia clínica habitual en las siguientes secciones. Cada campo debe completarse según la información disponible y la necesidad del paciente:

• Responsable: datos de la persona a cargo del paciente.
• Acompañante: registro de la persona que acompaña al paciente en la consulta.
• Motivo: finalidad de la consulta, motivo principal y descripción de la enfermedad actual.
• Antecedentes Generales: información previa relevante sobre la salud del paciente.
• Revisión por sistemas: registro del estado de los diferentes sistemas corporales (general, respiratorio, cardiovascular, digestivo, genitourinario, endocrino, neurológico, piel y faneras).
• Signos Vitales: ingreso de parámetros clínicos como presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, peso, talla e índice de masa corporal.
• Diagnósticos del Paciente: selección y clasificación del diagnóstico con su respectivo tipo, lateralidad y observaciones.
• Análisis y Situación Actual del Paciente: consignación del concepto médico, plan de manejo y destino del paciente.
• Próximo Control: definición de la periodicidad y fecha del control posterior.

Nota: Condición inicial del formulario

Si el paciente no cuenta con un diagnóstico de VIH registrado, todos los campos del formulario aparecerán inhabilitados.

Habilitación del formulario

Para activar el formulario, es necesario registrar un diagnóstico relacionado con VIH en la sección "Diagnóstico pacientes"

En el campo "Diagnóstico", escriba el nombre de la condición. A medida que se vaya digitando, el sistema desplegará opciones relacionadas para seleccionar.

Seleccione: "Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificación".

En el campo "Tipo Diagnóstico", seleccione la opción Confirmado Nuevo, lo que indica que se trata de un diagnóstico recién confirmado.

En el campo "Lateralidad", seleccione No aplica, ya que no corresponde a una condición con lateralidad anatómica.

Active la casilla de verificación "Diagnóstico Principal", asegurándose de que esté marcado, para establecer que este diagnóstico corresponde a la condición principal dentro de la atención.

Luego se debe dar clic sobre el botón "Insertar"

Una vez insertado el diagnóstico, el sistema actualizará automáticamente la historia clínica:

El paciente quedará registrado con diagnóstico principal de VIH y el formulario "Estado clínico actual" se habilitará para su diligenciamiento.

Diagnóstico principal

Formulario: Estado Clínico Actual

Campos para diligenciar

1. Genotipificación realizada

En este campo se debe indicar si el paciente cuenta con una genotipificación registrada. Al seleccionar Sí, el sistema habilita automáticamente los espacios para diligenciar la fecha de la última genotipificación realizada y el valor obtenido en la genotipificación. En caso de marcar No o Desconocido, estos campos permanecen inactivos y no permiten el ingreso de información.

Sección Genotipificación realizada

• Estadio clínico actual

En este campo, que es de diligenciamiento obligatorio, se debe registrar el estadio clínico vigente del paciente. Para ello, despliegue la lista de opciones y seleccione la que corresponda según la condición del paciente. El sistema permite elegir entre los valores 0, 1, 2 o Desconocido (esta última opción debe usarse únicamente cuando no se cuenta con la información precisa).

• Fecha del último conteo de linfocitos T CD4

Aquí se deben registrar dos datos fundamentales. Primero, la fecha en la que se realizó el último conteo de linfocitos T CD4, y segundo, el valor obtenido en dicho conteo. Estos campos permiten mantener actualizada la información clínica del paciente y deben completarse con la mayor precisión posible, de acuerdo con los resultados disponibles.

• Valor de la última carga viral

En eta parte, el sistema solicita registrar la fecha de la última carga viral para VIH junto con el valor correspondiente a ese resultado. Estos datos deben ingresarse de acuerdo con la información disponible en la historia clínica del paciente, garantizando que queden actualizados para el adecuado seguimiento clínico.

• ¿Otras infecciones de transmisión sexual diferentes a sífilis o hepatitis B?

Se puede elegir entre las opciones Sí, No o No aplica. En caso de marcar Sí, el sistema habilitará un campo adicional para que se especifique cuál es la infección.

• Neoplasia no relacionada con Sida

Al seleccionar Sí, se abre un campo adicional en el que se debe indicar cuál es la neoplasia identificada.

• Discapacidad funcional

Este campo ofrece las opciones Sí, No o No aplica. Si se selecciona Sí, se habilita un espacio adicional para precisar el tipo de discapacidad funcional reportada.

Sección Condiciones asociadas

• Preguntas clínicas adicionales (tipo casilla de verificación)

Cada una de estas preguntas se responde mediante selección:

• Sí (Verificación marcado).
• No (sin marcar).

Las preguntas son:

• ¿Neuropatía periférica?
• ¿Tiene lipatrofia o lipodistrofia actual?
• ¿Tiene coinfección actual con hepatitis B crónica?
• ¿Tiene coinfección actual con hepatitis C crónica?
• ¿Tiene cirrosis hepática?
• ¿Tiene enfermedad renal crónica por VIH?
• ¿Tiene enfermedad coronaria?
• ¿Tiene infecciones de transmisión sexual diferentes a sífilis o hepatitis B?
• ¿Tiene neoplasia no relacionada con Sida?
• ¿Discapacidad funcional?

Notificación de campos faltantes por diligenciar

Para poder guardar la información, es necesario completar todos los campos que el sistema marca como obligatorios. De lo contrario, el sistema me mostrará un mensaje indicando el error.

Algunos campos aparecerán solo si son necesarios, de acuerdo con la respuesta seleccionada previamente.

Al imprimir la historia clínica, las casillas marcadas se interpretan como Sí y las que quedan en blanco se interpretan como No.

Para finalizar, se debe dar clic sobre el ícono de guardar 

Impresión del formulario

Una vez diligenciado el formulario Estado Clínico Actual, el sistema permite obtener una copia impresa. Para ello:

En la parte superior derecha de la pantalla, en la barra de herramientas dar clic sobre el ícono "Imprimir" 

El sistema generará el documento con el contenido del formulario diligenciado.

Proceda a imprimirlo con las opciones de impresión disponibles en su equipo.

Historia Descargada

Nota: En la impresión, los campos tipo casilla de verificación se mostrarán con su respectivo valor:

Marcado: corresponde a la respuesta Sí.

No marcado: corresponde a la respuesta No.

Demostración Tabla Preguntas