Introducción

Este manual orienta al personal médico y asistencial en el uso de la funcionalidad Récord de Anestesia del sistema. Su propósito es facilitar el registro, la consulta y la gestión de la información relacionada con los procedimientos anestésicos, con el fin de asegurar la trazabilidad y el seguimiento de la atención prestada al paciente.

El documento describe el diligenciamiento del récord de anestesia, incluido el registro de procedimientos, medicamentos, monitorias, signos vitales y demás datos clínicos asociados, así como el cierre y la impresión final del registro.

Este manual está dirigido al personal de salud responsable de la atención y documentación de procedimientos anestésicos. Incluye el acceso al módulo, el uso de las secciones del registro, el diligenciamiento de la información clínica y el proceso de cierre del récord de anestesia. No sustituye los lineamientos clínicos institucionales vigentes.

El uso adecuado de esta funcionalidad contribuye a mantener un registro completo, ordenado y confiable de la atención anestésica, y respalda la seguridad del paciente y la integridad clínica y legal de la información registrada.

El contenido se organiza en apartados que explican el ingreso al módulo, el registro de información clínica y gráfica, la gestión de medicamentos y monitorias, y el cierre e impresión del récord de anestesia, para facilitar su consulta y comprensión.

Récord de anestesia

Ingreso al récord de anestesia

El récord de anestesia permite consultar, diligenciar y actualizar la información relacionada con los procedimientos anestésicos realizados al paciente durante la atención. Su adecuada gestión favorece la trazabilidad clínica y el cumplimiento de los lineamientos institucionales.

Procedimiento

Para acceder al registro, ingrese al módulo Pacientes del sistema.

Siga la ruta: Gestión clínica > Registros Clínicos > Pacientes

Ruta

En la lista disponible, busque y seleccione el paciente sobre el cual se realizará el registro.

Una vez abierto la historia del paciente, identifique el ingreso que se encuentre en estado Abierto.

Seleccione el ingreso para acceder a las actividades disponibles.

En el listado de actividades, abra la opción Récord de Anestesia.

Récord de Anestesia

Al completar esta acción, el sistema mostrará la ventana principal del récord de anestesia, desde la cual será posible consultar o registrar la información clínica correspondiente.

Registro de sala – Asistente de Anestesia

El Asistente de Anestesia es el módulo que permite gestionar los procedimientos programados o pendientes de un paciente, así como registrar los medicamentos, monitorias y eventos clínicos asociados a la intervención anestésica.

Al ingresar a esta sección, el sistema presenta una vista inicial denominada “Registro de Sala”, donde se listan los procedimientos formulados para el paciente y se habilitan las opciones de registro.

Selección de forma de registro

En la parte superior de la ventana, el sistema solicita definir la modalidad de registro de las monitorias.
Se encuentran disponibles las siguientes opciones:

Seleccione la opción Gráfico o Texto, según la necesidad del registro o el lineamiento institucional aplicable.

Visualización de procedimientos

A continuación, se muestran los procedimientos asociados al ingreso del paciente, organizados en tres secciones:

Procedimientos sin gestión: Son los que aún no cuentan con registro de ejecución.

Procedimientos solicitados: Se visualizan los procedimientos que fueron requeridos y están pendientes de programación.

Procedimientos programados: Incluye aquellos que ya cuentan con fecha y responsable asignado.

Si el procedimiento a registrar no se encuentra en la lista, se puede agregar manualmente desde la sección Nuevo evento quirúrgico.

Adición de un nuevo procedimiento

En el bloque Nuevo evento quirúrgico, despliegue el campo Procedimiento y seleccione el tipo que desea registrar.

Ingrese la cantidad correspondiente.

Defina la lateralidad según aplique: Derecho, Izquierdo, Ambos o No aplica.

Haga clic en el ícono .
El procedimiento seleccionado se incluirá en la tabla de registros inferior.

Ejemplo: agregar una Apendicectomía vía abierta con cantidad 1 y lateralidad No aplica.

Iniciar el registro del procedimiento

Una vez definidos los procedimientos, haga clic en la flecha azul  ubicada en la parte inferior derecha para iniciar el registro clínico.

Flecha azul

El sistema cargará las siguientes secciones del asistente:

Medicamentos a utilizar

En el panel Medicamentos a utilizar, seleccione los fármacos que serán empleados durante el procedimiento.
La lista contiene los medicamentos configurados institucionalmente, por ejemplo: Bupivacaína, Atropina, Dexametasona, Cefazolina, entre otros.

Marque los medicamentos correspondientes al acto anestésico antes de continuar.

Hecho esto, haga clic en la flecha azul ubicada en la parte inferior derecha.

Monitorias a utilizar 

Esta sección reúne las opciones de monitorias a utilizar, administración y eliminación para apoyar el registro del procedimiento.

Sub Ventanas

Registro de monitorias

Posteriormente, el sistema mostrará la pestaña Monitorias a utilizar, en la que deben seleccionarse los parámetros clínicos que se controlarán durante la cirugía.
Algunos ejemplos de monitorias son:

Nota. La selección de las monitorias permite registrar posteriormente los valores de control del procedimiento.

Administración

En la pestaña Administración se registran los productos administrados al paciente durante la cirugía o el procedimiento anestésico.

El sistema presenta una lista con los elementos más frecuentes, tales como:

Seleccione los productos administrados y, según corresponda, guarde la información o continúe con el siguiente registro. Este apartado facilita el control de los líquidos y productos utilizados durante el acto anestésico.

Eliminación

La pestaña Eliminación está destinada al registro de los volúmenes eliminados o drenados durante la intervención.
En este espacio se consignan los datos correspondientes y se guardan para que queden reflejados en el récord de anestesia. Este registro contribuye al seguimiento del balance de líquidos del paciente.

Inicio del récord de anestesia

Una vez diligenciadas las tres secciones —Medicamentos, Administración y Eliminación—, el sistema cuenta con la información necesaria para generar el registro clínico.

Al dar clic en la flecha azul  ubicada en la parte inferior derecha de la pantalla , se inicia el Récord de Anestesia, habilitando la ventana donde se realizará el registro detallado del procedimiento anestésico.

Registro de Anestesia

El Registro de Anestesia es el espacio donde se documenta toda la información relacionada con el procedimiento anestésico del paciente.
Desde esta ventana el médico puede ingresar datos generales, registrar observaciones clínicas, consignar el uso de equipos y establecer la información correspondiente a la técnica anestésica y la vía aérea utilizada.

Encabezado del registro

En la parte superior se visualizan los datos de identificación del paciente, tales como nombre, documento, edad, género, aseguradora y número de ingreso.
A continuación, se encuentra la sección Evento Quirúrgico, donde se muestran los siguientes campos:

El sistema también muestra los procedimientos registrados previamente, permitiendo adicionar o eliminar otros si es necesario.

Información general

En la pestaña Información general se consignan los datos clínicos básicos del paciente durante la cirugía:

1. Ubicación: Campo desplegable de única selección que permite elegir el lugar donde se realiza el procedimiento (por ejemplo, sala de cirugía o UCI).
   

1. Peso (Kg) y Talla (cm): Al ser registrados permiten calcular automáticamente el IMC. 
   

1. Tipo de intubación: Campo desplegable de única selección que permite elegir la técnica utilizada (por ejemplo, orotraqueal o nasotraqueal). 

1. Posición del paciente: Campo desplegable de única selección que permite elegir la postura adoptada durante la cirugía (supino, prono, lateral, entre otros). 
   

1. Destino del paciente: Campo desplegable de única selección que permite elegir a dónde será trasladado al finalizar el procedimiento (hospitalización, recuperación, morgue, etc.).
   

1. Duración de cirugía y Duración de anestesia: estos valores se calculan automáticamente según las fechas y horas registradas. 
   

El panel dispone de campos para observaciones y complicaciones, los cuales se van registrando con fecha y hora cada vez que se inserta un nuevo comentario clínico. 

Guardado parcial del registro

El sistema permite realizar guardados parciales del récord, lo cual resulta útil en procedimientos prolongados. Es posible registrar parte de la información y guardar los cambios sin cerrar el registro.

Para conservar la información ingresada, seleccione la opción Guardar.

Botón Guardar

El mensaje Los datos han sido guardados satisfactoriamente confirmará que la información quedó registrada, aunque el récord permanezca abierto para actualizaciones posteriores.

Registro de equipos y suministros

En la parte inferior de la pantalla se encuentran tres pestañas: Máquinas, Anestesia y Vía aérea, que permiten detallar los recursos y procedimientos empleados.

Pestaña Máquinas

Aquí se seleccionan los equipos utilizados durante la anestesia, tales como:

Cada opción puede marcarse según su utilización durante el procedimiento.

Pestaña Anestesia

En esta sección se registra la técnica aplicada y su duración.
Los campos incluyen:

1. Técnica: Campo desplegable de única selección que permite elegir entre anestesia general, Sedación, Local, entre otras.
   

1. Localización: Campo desplegable de única selección que permite elegir el área anatómica donde se aplica la anestesia. Las opciones cambian según la técnica seleccionada.  
   

1. Desde / Hasta: Permite indicar el rango horario del procedimiento anestésico. 
   

1. Bloqueo: Define si fue plexual o troncular, especificando la posición y número de aguja empleada.
   

El sistema permite ajustar horarios de forma manual para reflejar con precisión la hora de inicio y fin de la anestesia.

Pestaña Vía aérea

Permite documentar el manejo de la vía aérea durante la anestesia:

1. Tubos: Campo desplegable de única selección por medio de búsqueda para elegir el tipo de tubo utilizado (por ejemplo, endotraqueal o nasotraqueal).
   

Una vez seleccionada la opción correspondiente, utilice el botón de agregar para incorporarla al registro.

1. Ventilación: Campo desplegable de única selección que permite elegir el método de ventilación empleado. 
   

1. Observaciones: Campo de texto libre para anotar detalles adicionales sobre el manejo de la vía aérea. 
   

Registro gráfico de anestesia

Iniciar el registro gráfico

En la parte inferior del Récord de Anestesia, se encuentra el bloque denominado Registros, desde donde se inicia el seguimiento gráfico del procedimiento.

Para habilitar esta función, defina el intervalo de registro y la hora de inicio del procedimiento.

En el campo Intervalo (Min.), indique la frecuencia con la que se realizarán los registros de monitoria.

Puede establecer un intervalo de 5, 10 o 15 minutos, según el protocolo o la práctica del anestesiólogo.

Este intervalo define cada cuánto tiempo se mostrarán las columnas de registro en la gráfica.

Luego, registre la hora de inicio del procedimiento.

Hora de Inicio

Presione el botón Iniciar.

Al hacerlo, el sistema genera una línea de tiempo con intervalos sucesivos, en los cuales se podrán ingresar datos de anestesia, medicamentos, líquidos, eliminaciones y signos vitales.

Estructura del registro gráfico

Una vez iniciado, la pantalla se organiza en varias secciones:

Anestesia

Permite registrar los medicamentos administrados durante el procedimiento.

Para agregar un medicamento, escríbalo en el campo Incluir medicamento, seleccione el producto y la unidad de medida correspondiente.

En cada columna (según los intervalos definidos), registre la cantidad administrada.
Ejemplo: registrar ACIDO TRANEXAMICO en dosis de 500 mg a las 03:31pm.

Monitoria de signos vitales

En esta sección se registran los principales parámetros fisiológicos del paciente, cada campo se debe registrar con números, no admite letras. 

Monitorias adicionales

El sistema permite incluir nuevas monitorias además de las configuradas inicialmente.

Utilice el campo Incluir monitoria para buscar y agregar otros parámetros clínicos (por ejemplo, Dextrosa 10%, etc.).

Al terminar se da clic en el icono “+”.

Estas monitorias se integran automáticamente a las secciones correspondientes dentro del registro gráfico.

Líquidos administrados y eliminados

El módulo cuenta con espacios específicos para cuantificar los líquidos del procedimiento:

Líquidos administrados: Permite ingresar el volumen de soluciones, medicamentos o hemoderivados (por ejemplo, glóbulos rojos, dextrosa 5%).

Líquidos eliminados: Registra los drenajes o pérdidas (por ejemplo, sangrado, orina).

Los valores se diligencian en las columnas horarias según el intervalo definido.
Cada registro alimenta el balance de líquidos del paciente, reflejando los totales al final del procedimiento.

Monitoria fisiológica

En esta sección se documentan los resultados de parámetros clínicos obtenidos durante la anestesia, como, por ejemplo:

Los valores se registran de manera periódica en los intervalos configurados, permitiendo un control completo del estado clínico del paciente durante el procedimiento.

Actualización del registro

A medida que se diligencian los campos, la información se actualiza de manera automática.
Los datos ingresados no pueden eliminarse una vez guardados, lo que garantiza la trazabilidad del proceso anestésico.

Impresión del Récord de Anestesia

Antes de generar la impresión, verifique que la información se encuentre completa y actualizada. Luego, seleccione el ícono Imprimir.

El sistema generará un documento en formato PDF o vista previa de impresión, que incluye:

Este documento puede imprimirse directamente o guardarse para archivo clínico.

Cierre del Récord de Anestesia

Confirmación del cierre

Una vez finalizado el procedimiento y completado el registro de la información clínica, debe realizarse el cierre del Récord de Anestesia. El cierre indica que el registro ha concluido y que no se efectuarán modificaciones posteriores.

Para efectuar el cierre, marque la casilla Cerrar Récord de Anestesia, ubicada en la parte superior del registro.

Diríjase a la parte superior del registro y marque la casilla Cerrar Récord de Anestesia.

Al confirmar, se abrirá automáticamente la pantalla de Formulación.

Pantalla de formulación

La pantalla de Formulación permite al usuario decidir si desea generar una orden con los productos que fueron administrados durante el procedimiento anestésico.

En esta ventana se listan los medicamentos utilizados, y el usuario podrá definir:

El usuario puede seleccionar uno o varios productos y luego hacer clic en Guardar para completar la formulación.

Resultado del cierre

Después de guardar la información, el sistema mostrará el mensaje:

“Récord de anestesia cerrado exitosamente.”

A partir de este momento:

La fecha y hora del cierre se visualizan automáticamente en los campos Fecha de cierre y Duración de anestesia, quedando registradas como parte del historial clínico del paciente.

Impresión final

Una vez cerrado el récord, es posible generar la impresión del documento mediante el ícono Imprimir ubicado en la barra superior.

Nota. En versiones anteriores del sistema, la impresión no mostraba la fecha de cierre. Actualmente, esta información se visualiza correctamente en el documento generado, garantizando la trazabilidad completa del procedimiento.