Récord de Anestesia
Introducción
En este documento se presentan las indicaciones para realizar el proceso de diligenciamiento récord anestesia, en el sistema de iMedical siguiendo las indicaciones que se presentan en los numerales que se detallan a continuación.
Funcionalidad
Para ingresar a la funcionalidad se debe proceder de la siguiente manera: Ruta: Gestión Clínica / Registros Clínicos / Pacientes
Una vez ingresada a la pantalla, seleccionar la historia clínica del paciente y seleccionar el ingreso por hospitalización.
Posteriormente seleccionar la actividad “Récord anestesia”
Posteriormente abrirá la siguiente pantalla.
Registro del anestesiólogo
Para el proceso récord de anestesia, se debe tener la descripción quirúrgica del paciente.
Una vez hecho esto podrá ver reflejado el evento quirúrgico por secciones:
Marque en qué forma desea llenar/ver los datos de las monitorias
Si selecciona tipo Gráfico se visualizará de la siguiente manera:
Si selecciona tipo Texto se visualizará de la siguiente manera:
Lista general de los procedimientos vinculados al paciente, junto con la fecha y la descripción del procedimiento. Se incluye la posibilidad de selección para cada registro.
Muestra los procedimientos que han sido solicitados para el paciente. Contiene columnas como:
Presenta los procedimientos ya programados, con detalles como:
- Fecha de programación
- Descripción del procedimiento
- Nombre del cirujano
- Nombre del anestesiólogo
- Sala de cirugía asignada
Sección: Nuevo Evento Quirúrgico
Esta área permite registrar un nuevo procedimiento para el paciente. Los campos clave que se deben diligenciar son los siguientes:
Procedimiento:
Campo desplegable desde el cual se selecciona el procedimiento quirúrgico a registrar.
Cantidad:
Campo numérico donde se debe indicar el número de veces que se ejecutará el procedimiento seleccionado.
Este campo es obligatorio cuando un mismo procedimiento puede repetirse en una misma intervención. Su correcta diligencia es fundamental para asegurar una codificación precisa y una adecuada gestión de insumos y tiempos quirúrgicos.
Ingresar un valor inválido, como cero o dejar el campo vacío, puede impedir el registro o generar inconsistencias en la operación del sistema.
Lateralidad:
Campo desplegable para seleccionar la ubicación anatómica donde se ejecutará el procedimiento.
Las opciones disponibles normalmente incluyen derecho, izquierdo, bilateral o no aplica.
Este campo es clave para intervenciones que requieren precisión anatómica, como aquellas en extremidades, órganos pares u ojos. Registrar correctamente la lateralidad permite reducir errores quirúrgicos, facilita el control clínico y asegura coherencia en la historia clínica del paciente.
Botón para agregar procedimiento:
Una vez diligenciados los campos requeridos, se debe usar esta opción para confirmar el registro del evento quirúrgico y agregarlo a la lista de procedimientos programados.
Seguidamente seleccione el evento quirúrgico
Posteriormente de clic en la flecha que se encuentra en la parte derecha inferior de la pantalla.
Sección medicamento a utilizar
Lista medicamentos comúnmente usados en la anestesia, permitiendo al personal médico marcar aquellos que se utilizarán en el procedimiento actual.
- Marque los medicamentos a utilizar
- De clic en siguiente,
1.3 Secciones monitorias a utilizar
Esta sección incluye varios ítems que son críticos para el seguimiento durante la anestesia.
2.Sección técnica usada en la cirugía
Detalles específicos sobre el inicio y la técnica de anestesia empleada en el procedimiento quirúrgico, esta contiene los siguientes campos:
- Campo Técnica: Seleccionar la técnica de anestesia utilizada.
- Campo Localización: Seleccionar la localización de la anestesia.
- Plexual: Checkbox para indicar si se ha realizado un bloqueo plexual, que involucra ciertos grupos de nervios.
- Troncular: Checkbox para indicar si se ha utilizado un bloqueo troncular, que afecta a un nervio o grupo de nervios en específico.
- Posición: Posición del paciente durante la administración de la anestesia, lo cual es crucial para ciertas técnicas y procedimientos.
- Punción: Registrar detalles sobre la punción realizada, incluyendo técnica y dificultades encontradas si las hubiera.
- No. Aguja: Digitar el número de agujas utilizadas en la administración de la anestesia.
- Hora de inicio ANESTESIA: Registrar la hora exacta en que se inicia la anestesia. Esto es importante para monitorear la duración de la anestesia y coordinar con otros tiempos quirúrgicos. (Campo obligatorio).
- Intervalo entre mediciones (Min): Establecer cada cuántos minutos se deben realizar mediciones o monitoreos específicos durante el procedimiento. Esto ayuda a mantener una constancia en el monitoreo del estado del paciente.
Una vez de clic mostrara el registro del récord, el cual contiene las siguientes secciones:
2.1 Sección Evento Quirúrgico:
- Fecha registro: Fecha actual cambios registrados en la actividad.
- Campo Cirujano principal y Anestesiólogo principal: profesionales asociados al evento seleccionado. Si no hay cirujano asociado, se activará un campo para seleccionar un cirujano de una lista de especialistas disponibles.
- Procedimientos: grilla que lista los procedimientos seleccionados previamente, mostrando el código CUPS correspondiente
2.2 Sección información General
- Ubicación: Menú desplegable para seleccionar la ubicación dentro de la institución donde se lleva a cabo la anestesia.
- Fecha cierre: Registrar la fecha y hora en que se concluye el proceso anestésico.
- Duración cirugía: Registrar la duración total del procedimiento quirúrgico.
- Duración anestesia: Registrar la duración total de la administración de la anestesia.
- Peso (Kg): Digitar el peso del paciente
- Talla (cm): Digitar la estatura del paciente, importante para algunos cálculos de dosificación y monitorización.
- Tipo intubación: Seleccionar el tipo de intubación utilizado.
- Posición paciente: Seleccionar la posición en la que se mantuvo al paciente durante el procedimiento.
- Destino paciente: Indicar a dónde se dirige el paciente después del procedimiento.
- Observaciones: Anotar cualquier observación relevante que el anestesiólogo considere importante acerca del procedimiento o del estado del paciente.
- Complicaciones: Documentar cualquier complicación que se haya presentado durante la anestesia o la cirugía.
De clic en el botón del check verde para guardar la observación o complicaciones, posteriormente esta se visualizará en el lado izquierdo de la sección.
Nota: Campo IMC (índice masa corporal) al realizar cargue de datos peso y talla realiza calculo automático.
2.3 Pestaña Consulta preanestésica
Es posible visualizar la consulta preanestésica realizada anteriormente por el anestesiólogo, en caso de no contener consultas recientes se visualiza mensaje.
se visualizan antecedentes del paciente, solo consulta.
2.4 Pestaña Maquinas
Esta pestaña ofrece un checkbox que permite marcar o desmarcar todas las opciones simultáneamente. Además, es posible seleccionar o deseleccionar cada máquina de forma individual, según las necesidades específicas del procedimiento.
2.5 Pestaña Anestesia
En esta sección cargara la técnica anestésica que anteriormente se agregó, si desea cambiarla continue diligenciando los campos.
Es posible eliminar las técnicas anestésicas insertadas.
2.6 Pestaña vía aérea
Manejo y monitorización de la vía aérea en pacientes durante procedimientos médicos que requieren anestesia o soporte respiratorio.
- Tubos: formato de lista con opción de búsqueda por código o nombre de insumos, permitiendo agregar
varios y retirarlos de la lista hasta que se cierre el registro de anestesia
- Ventilación: Campo selección única, de acuerdo a configuración.
3.Sección Registros
3.1 Sección monitoria signos vitales
Hacer la monitorización de signos vitales en un entorno clínico, específicamente durante procedimientos que requieren vigilancia continua.
Campo incluir Monitorias: Permite agregar más monitorias de acuerdo a configuración.
3.2 Sección líquidos eliminados
Registrar los volúmenes de líquidos eliminados por el paciente a lo largo del tiempo, especialmente durante una cirugía y postcirugía.
Botón calcular: se calculará el total de la monitoria en el campo correspondiente.
Para finalizar el proceso se debe dar clic en el icono “Guardar”.
Registro” se visualiza mensaje
Checkbox "Cerrar Registro de Anestesia": Esta casilla de verificación permite al usuario indicar que se ha completado la entrada de todos los datos relevantes al registro de anestesia para el paciente mencionado. De lo contrario si no se marca se podrá seguir modificando el registro si se requiere .
A continuación, se visualiza Formulación Récord Anestesia, de acuerdo a medicamentos seleccionados
Completar los campos y hacer clic en icono
4. Impresión de la actividad
Seleccionar en la barra de herramientas el icono “Imprimir”
Los medicamentos, líquidos, monitorias se visualizarán en tablas independientes además que solo será visibles los intervalos de tiempo de los cuales fue registrado algún valor
Consideraciones:
Cuando dos usuarios diferentes realizan modificaciones en el registro se visualiza en el campo Anestesiólogo que participo en el evento.
Tenga en cuenta que si algún campo no está bien diligenciado el sistema mostrara la observación.
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